文／呂苡榕
二代健保上路五年，去年首次出現財務短絀 98 億元，今年預估短絀將高達 262 億元。另外，早在二月公布的精算報告也提醒，若在現行保費費率 4.69％不調整的前提下，2021 年保險收支逆差將突破 900 億元。一加一減，健保署算盤打得仔細，因為根據健保署統計，健保支出每年成長 4.79％，但收入成長率僅有 4.54％，收錢不如花錢速度。
財務危機已迫在眼前，讓健保署不得不錙銖必較。十月開始，健保取消給付「維骨力」等 31 種含有葡萄糖胺成分的「指示用藥」，預估一年可省一億二千萬元支出。而省下的錢，將用在昂貴新藥——癌症、C 肝等用藥給付上。
依「薪資」所得計收
稅基顯弱、入庫更少
繳的人少、用的人多，對健保財務形成不小壓力。「很多縣市還推出 65 歲老人健保免費，這根本是錯的。」前衛生署長楊志良也批評道。
加上一三年二代健保上路時，原本設計由「家戶總所得」作為繳費依據，卻在立法院一夕改回與一代健保相同，根據「職業類別」來繳費。這一改，保費主要來自「薪資」所得，但薪資所得只占總所得的六成，其餘利息所得、股利所得都不納入計算保費的依據，等於稅基本身已顯瘦弱。
曾任健保會主委和健保局總經理的台大健康政策與管理研究所教授鄭守夏則強調，當年調降源自法規規定健保安全準備金「最多三個月」，彼時準備金已超過這條上限，才依法調降，同時希望建立保費升降制度，「兩年後得調整保費時，也可依法提高費率。」
「只是過去經驗來看，調漲保費就是有人要下台，且選舉逼近、不可能提高保費。這不是財務問題，是政治問題。」陳敦源苦笑，多年來健保僅能漸進主義式地微幅調整。健保署長李伯璋也坦承，「開源」困難，因此健保署改善財務的手段，多放在「節流」。
收入愈見緊縮，但這幾年健保給付的項目卻愈來愈多，例如去年專款 31 億元用在給付 C 肝口服新藥、今年八月則是公告將給付黑色素瘤免疫療法藥物，「還有擴大疱疹藥物的適應症範圍，把輕症也納入給付。」黃啟嘉說道。
「像 C 肝口服新藥，吃了以後病人便能痊癒，避免後續肝硬化，造成更高醫療成本，就效益來說是該納入。」台北市醫師職業工會一位不願具名的王姓醫師說。但給付範圍擴張的結果，便是衝擊財務。
薪水凍漲、費率難調
須另闢途徑增加收入
民間監督健保聯盟發言人滕西華也表示，現行以「職業別」為基礎的保費計收制度充滿不公，「退休人士可能月領五萬月退，若再去兼差，一個月薪資兩萬五千元，但保費只用薪資兩萬五千元計算。等於許多退休人士領的比年輕人還多，卻繳的相對少。」
另外，補充保費同樣充滿爭議，補充保費規定，租金收入扣繳對象僅限「個人」出租給「公司」，才須扣繳。「例如房租收入，如果房東是公司，房租收入不用繳補充保費；房東是自然人，就得繳這筆錢，這樣公平嗎？」滕西華苦笑，像是先前侯友宜出租房屋給文化大學，便是透過又昱公司招租，因此不用支付任何補充保費，這樣反而讓受薪階級承擔最多繳費責任。
鄭守夏以韓國為例，韓國除了連年調漲保費費率，同時採「家戶總所得」制，並將不動產、資本利得全都納入計算。鄭守夏建議，台灣至少可漸進地將擁有兩棟以上房屋納入計收項目，擴大稅基，推延財務危機到來的時程。
來源：《今周刊》 1138 期
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